Richiesta di ammissione in casa alloggio

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________________________(_____) il ______________

e residente a ____________________________________________________________________(_____)

Via _______________________________________________________n ______ tel ________________

nella qualità di _________________________________________________________________________

                                                CHIEDE

l'ammissione presso codesta casa alloggio della Sig. __________________________________________

nata a __________________________________________________________(_____) il ______________

e residente a ___________________________________________________________________ (_____)

Via__________________________________________________________ n _______ tel _____________

stato civile ________________________ figli n. ________  grado di istruzione ____________________

A tal fine dichiara:

·    di impegnarsi ad osservare il regolamento della casa alloggio

·    di essere a conoscenza che la retta giornaliera dal 01.01.2004 è di euro 60,00 a cui fa fronte:

 

q            Direttamente

q            Con intervento dei familiari

 

Motivi della richiesta di ammissione

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Recapito familiari o altri da avvertire in caso di necessità:

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Allega alla presente:

 

·        Stato di famiglia

·        Certificazione sanitaria

·        Scheda sociale

·        Copia verbale di invalidità

·        Stampato L.675/96

·        Fotocopia del codice fiscale

·        Fotocopia tessera sanitaria

 

In caso di ammissione si riserva di presentare:

 

·        Tessera sanitaria

·        Documento di riconoscimento

·        Foto tessera

·        Biancheria personale

                                                                                                                                FIRMA

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